هدف از انجام پژوهش حاضر بررسی اثر بخشی روش تلفیقی طرحواره درمانی – رفتار درمانی دیالکتیکی بر کاهش علائم بیماران مؤنث مبتلا به اختلال شخصیت مرزی می باشد. به این منظور 5 بیمار مونث مبتلا به اختلال شخصیت نوری که ابتدا از طریق مصاحبه بالینی و تشکیل پرونده توسط روانپزشک و سپس از طریق مصاحبه بالینی و اجرای تست میلون3 تشخیص اختلال شخصیت مرزی را دریافت نموده بودند. تحت 20 جلسه درمان فردی بر اساس طرحداره درمانی و سپس 10 جلسه 2 ساعته درمان گروهی (که در طول 5 جلسه اول در نیمه اول جلسات به بررسی تحریفات شناختی بیماران پرداخته می شد فرددر نیمه دوم جلسات آموزش مهارت مبتنی بر رفتار درمانی دیالکتیکی صورت می گرفت)قرار گرفتند. اساس درمان طرحواره درمانی می باشد ولی در مرحله الگو شکنی رفتاری آموزش مهارت بر اساس رفتار درمانی دیالکتیکی صورت می گرفت در این فصل یافته های حاصل از تجربه و تحلیل داده ها بررسی،سپس به توصیف و تفسیر آنها پرداخته می شود. در پایان محدودیت ها مطرح شده و پیشنهاداتی ارائه می گردد.
بررسی و تفسیر داده ها
تحقیقات زیادی در مورد اثر بخشی طرحواره درمانی بر روی اختلالات شخصیت صورت گرفته از آن جمله می توان چند تحقیقات نادورت و همکاران 2009، فارل، شاو، وبر 2009، کلج و یانگ(2006) آرنتز و همکاران (2005) نردهال ونایستر(2005)، لوبستال2005، صلواتی 1386، مختاری (1388) که همگی بر دتانیز طرحداره درمانی بر اختلالات شخصیت دلالت میکند. همچنین پژوهش حاضر، دومین پژوهش است که در زمینه اثر بخشی طرحواره درمانی در بیماران مونث مبتلا به اختلالات شخصیت مرزی در ایران انجام گرفته.
یانگ در مدل طرحواره محور خود انتقادات جدی به سیستم تشخیصی محورlI در 17- DSM وارد میکند طبق مدل طرحواره محور، این طرحداره ها هستند که می باید به عنوان هسته مرکزی اختلالات شخصیت مورد توجه قرار گیرند در حالی که الگوهای رفتاری ارائه شده در DSM عمدتاً پاسخهای به طرحواره های مرکزی هستند. هدف اصلی دوران بهبود طرحواره هاست وتغییر پاسخهای مقابله ای ناکارآمد بدون تغییر طرحواره هایی که باعث برانگیختن آنها می شود، تقریباً‌غیر ممکن است. همچنین از آنجایی که رفتارهای مقابله ای مانند طرحواره ها ثابت نیستند و تغییر آنها بستگی به تغییر طرحداره ها، موقعیت و مراحل زندگی دارد لذا علائم بیمار (ملاکهای اختلالات شخصیت ) نیز آشکارا تغییر می کنند. در طبقات تشخیصی 17- DSM پاسخهای مقابله ای به عنوان شاخص اختلالات شخصیت در نظر گرفته شده اند. در مدل طرحواره محور الگوهای پایدار و مزمن را در قالب طرحواره ها و اپاسخهای مقابله ای مفهوم سازی می کنند. به نظر می رسد هر بیمار نیمرخ بی همتایی از چند طرحواره و پاسخهای مقابله ای با ابعاد و شدت متفاوت دارد .
از میان ندلفه درمان : مولفه های شناختی، تجربی، الگوشکنی رفتاری و رابطه درمانی،رابطه درمانی در مواجهه با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت فردی اهمیت ویژه ای دارد چون مشکلات این قبییل بیماران را ناشی از سبک فرزند پروری بروی ناکارآمد بداند(یانگ، گلدسکو، ویشا 2003) و چه این مشکلات ناشی از تکامل بدتنطه پیچانی و محیطهای بی اعتبار ساز (…..1993). رابطه درمانی می تواند نقطه ثقل درمان قرار گیرد. در پژوهش حاضر مولفه شناختی تجربی – ربطه ی بیماران استفاده شده و همچنین در بخش الگو شکنی رفتاری 10 جلسه آموزش مهارت (بر اساس نیازهای بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی و پیش بینی شده تا افراد بتوانند در موقعیت گروهی به کسب مهارتهای مختلف بپردازند. در بررسی طرحواره های غالب در پژوهش صلواتی(1386) فراوانی طرحواره های استحقاق، انزوالی احتمالی، معیارهای سرسختانه ایثار، خویشتن داری، خودانضباطی ناکافی، وابستگی بی کفایتی در مرحله اول و در مرحله بعدی نسبی گرایی/بدبینی خودگرفتار- رهانشوی/بی ثباتی قرار دانستند. همچنین طرحواره های شکست- محرومیت پیمانی کمترین فراوانی را در میان زنان مبتلا به اختلال شخصیت مرزی دانستند.
یانگ (1990) بررسی بر روی طرحواره هیا غیر انطباقی اولیه در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی صورت گرفت شایع ترین طرحواره های این بیماران طرحواره وابستگی بر بی کفایتی- بی ثباتی / رها شدگی، بی اعتمادی / بدرفتاری، …… به دست آمد.
در پژوهش حاضر شایعترین طرحداره های غیر انطباقی عبارت بودند از : رها شدگی/ بی ثباتی ها محرومیت پیمانی تانسرم / نقص ، بی اعتمادی / بدرفتاری- وابستگی. بی کفایتی، خویشتن داری/ خود انضباطی ناکافی، استحلاق/ بزرگ منشی
همچنین از میان طرحداره های شرطی: ایثار و اطاعت شایع تر بودند.
به نظر می رسدکه در پژوهش (فریمن و فاسکو 2004) بیشتر طرحداره ها از حوزه طرد/درگیری بودند و یک طرحداره نیز در حوزه عملکردهای مختلف (وابستگی / بی کفایتی) قرار داشت. در پژوهش ضلواتی (1386) و همچنین پژوهش حاضر بیماران مبتلا به اختلال شخصیت فردی، دارای طرحداره هایی از حوزه های مختلف بودند.
در مورد ریشه های تحولی طرحواره های غیر انطباقی در پژوهش صلواتی(1386). این نتیجه به دست آمد که مادر ………. را در شکل گیری طرحداره های معیارهای سرسختانه – بازداری………./بدبینی و شکست دانسته اند. در مطالعه ای که شفیلد و همکاران (2005) انجام دادند سبک محروم کننده…….، انزوای اجتماعی – ایثار و سبک فرزند برروی کنترل کننده …..طرحداره های محرومیت پیمانی- بی ثباتی / رها شدگی، انزوای اجتماعی، موفقیت / شرم، شکست، بازداری هیجانی سبک فرزند پروری تنبیه کننده بدنی و یا مادر با طرحداره های : محرومیت هیجانی، بی ثباتی / رها شدگی، بی کفایتی، وابستگی خودگرفتار. همچنین سبک فرزند ترساننده / بدبینانه با طرحداره های محرومیت پیمانی، بی ثباتی / رها شدگی، بی اعتمادی / بدرفتاری انزوای اجتماعی ، موفقیت/…… ، ایثار – همبستگی بالایی دارند.
بر اساس مطالعات شفیلد و همکاران)2005) سبک فرزند پروری می تواند موجب این شکل گیری طرحداره های خاص در بیماران مبتلا به اختلال شخصیت فردی گردد. هنوز چند کاملاً شخص نیست که آیا سبک فرزند پروری منجز به شکل گیری این اختلال می شود یا خیر.
فرضیه 1 : روش تلفیقی طرحداره درمانی و رفتار درمانی دیالکتیکی بر کاهش رفتارهای خود تخریبی بیماران مونث مبتلا به اختلال شخصیت فردی تاثیر دارد. نتایج بیانگر آن است که در سطح 05/0 فرضیه عدم تاثیر درمان بر کاهش رفتارهای خود تخریبی بیماران پذیرفته نمی شود. و نتایج بیانگر این است که درمان بر کاهش رفتارهای خود تخریبی بیماران تاثیر داشتند. بیشترین میانگین نمرات تخریبی مربوط به خط باید می باشد. همچنین روند کاهش میانگین نمره رفتارهای خود تخریبی حاکی از … بودن درمان است. از میان 5 نفر گروه نمونه تنها بیمار با کد شماره 2 رفتارهای خود تخریبی اش در ابتدا کاهش یافته در پایان جلسه بیستم به پایین ترین حد رسیده ولی سپس افزایش یافته. در میان سایر بیماران روند کاهش نمرات خودتخریبی تداوم داشته. در پی گیری این روند کاهش در 4 بیمار از 5 بیمار تداوم یافته (یک ماه پس از درمان) پیگیری های تلفنی از وضعیت بیماران در طی 3 ماه بعدی مبین تداوم این روند بود.
احساسهای افراطی افراد مبتلا به اختلال شخصیت فردی می تواند آنها را به صورت خطرناکی به سمت خودکشی یا رفتار حرج خویشتن سوق دهد. گاهی آنها بی آنکه نیت واقعی برای خودکشی داشته باشند دست به اقدامات نمادینی می زنند این رفتارهای خودکشی گونه اند. ژستی که برای جلب توجه خانواده، معشوق یا متخصص به خود می گیرند در موارد دیگر ممکن است با چاقو و یا تیغ به خود آسیب برسانند که این خود، نوعی پرخاشگری هدایت شده به سمت خود است(پی هالجین2003)
خطر خودکشی در بیمارانی که توانایی مشکل گشایی ضعیفی دارند و خودکشی را تنها راه خلاصی از موقعیت دشوار می بینند رایج است(لیثرهان،1993) خطر خودکشی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی که از لحاظ سازگاری اجتماعی ضعیف هستند بسیار زیاد است (کلی و همکاران 2000)
در تحقیق صلواتی (1386) که بر روی 6 یمار مونث مبتلا به اختلال شخصیت فردی صورت گرفته به نتایج بیانگر موثر بودن طرحداره درمانی بر کاهش رفتارهای خود تخریبی در بیماران مرزی بود. کاستیل و همکاران (2000) در مطالعه ای دریافتند که نمی توان طرحداره های خاصی را به عنوان عامل بروز رفتارهای خود تخریبی بیماران مرزی معرض نمود ولی به نظر می رسد که تعادل طرحداره های شیوه ها،مقابله ثمر به بروز رفتارهای خود تخریبی در بیماران می گردد.
نتایج تحقیق حاضر با صلواتی (1386) نوردهال و نایسز (2000) همخوان است.
علیرغم تلاشهای فراوان محقق پژوهش مشابه پژوهش حاضر در جهت رد فرضیه فوق یافت نشد.
سخنی از...